Pediatrik Ortepedik Aciller

Ortopedik vakalar, pediatrik hastalardaki acil servis başvuruları arasında önemli bir yer tutar. Bu vakalarda ilk değerlendirme ve teşhis büyük önem taşırken, fizik muayeneden önce cilt bulgularının değerlendirilmesi gerekmektedir.

İlk Değerlendirme Ve Teşhis

Pediatrik hastalardaki acil servis başvuruları arasında ortopedik vakalar ciddi bir tablo oluşturur. En gürültülü tablo ortopedik acillerdir. Bu tablo; ağlayan, huzursuz bir çocuk ve çocuktan daha huzursuz aileler ile karşımıza çıkar. Biçimi bozulmuş kol veya bacak ile gelen çocukta öncelikle gerekli tespitin yapılması ve ağrının kesilmesi gereklidir.

Fiziki muayenede öncelikle cilt bulguları değerlendirilmelidir. Açık kırık varlığını gösteren küçük bir delik saptanması erken antibiyotik başlanması açısından çok önemlidir. Cilt-cilt altı dokularının ayrılması ve morlukların varlığı ezilme ve sıkışma tipi yüksek enerjili yaralanmaları düşündürür. Damarsal değerlendirmede nabız, dolaşım, tırnak yatağı muayeneleri yapılır. Nörolojik muayenede ise problemli bölgeyi ilgilendiren sinirlerin hareket ve his muayenelerinin tam yapılıp kaydedilmesi gerekir. Kırık yerine yerleştirme sonrası damarsal ve/veya sinirsel problem ortaya çıkması durumunda bu kayıtlar büyük önem taşımaktadır.

Hastaları değerlendirirken çocuk ve erişkin bireyler arasındaki bazı yapısal farklar göz önünde bulundurulmalıdır.

  1. Kalın kemik zarı kırığın yerinden çıkmasını önleyebilir. Kan sızması görülmeyip çok bol kemik oluşumu gözlenir.
  2. Kemik uçlarında büyüme plakları mevcut olup kırıklara katılırlar.
  3. Kemikler elastik olduğundan erişkinlerde rastlanmayan kırık tipleri görülebilir.
  4. Lifler bağlandıkları kemiklerden daha kuvvetli olduğundan nadiren hasar görürler. Yaralandıklarında ise genellikle kemik parçaları koparırlar.
  5. Tolere edilebilir boyutta eğri kaynamalar yeniden şekillendirme ile düzelebilir.

Tetkik olarak genellikle direkt görüntüleme yöntemleri ve basit kan tahlilleri yeterli olabilir. Problemli kol veya bacak ile karşı kol veya bacağın karşılaştırılarak değerlendirilmesi teşhiste kolaylık sağlar. Travma öyküsünün klinikle tutarsız olduğu durumlarda altta yatan enfeksiyon veya tümör ihtimali akılda tutulmalıdır. Özellikle çocuklar ağrı bölgesini göstermekte güçlük çekebileceğinden, şüpheli durumlarda alt ve üst eklem gözükecek şekilde bir görüntülenme yapılması çok yararlı olur.

Çocuğa şiddet ve ihmal bulguları biliniyor ise ve şüpheli durum var ise gerekli makamların bilgilendirilmesi gereklidir.

  1. Ciltte çok sayıda ve evrede morluk, sıyrık, kesik ve yanıklar,
  2. Yürüyemeyen çocukta bacak kırıkları,
  3. Farklı kaynama safhalarında kırıklar,
  4. Arka kaburga kırıkları,
  5. Köşe ve kova sapı kırıkları,
  6. Şüpheli yaralanma ile tutarsız travma anlatımı.

Pediatrik Ortopedik Travma Acilleri

Genel kırık sınıflamasında en yaygın kullanılan “AO Sınıflaması”dır”. Kırığın tanımlanmasında ayrılmamış, açılanmış, kısalmış, arası açılmış, segmenter, parçalı açık ve kapalı olduğunun not edilmesi önemlidir. Büyüme plağı oluşma ve kapanmaları belirli yaşlarda ve tahmini bir sırada olmaktadır. Kırıkların hangi yaşlarda sık görüleceğini bilmemizi sağlar.

Büyüme plağı kırıkları “Salter- Harris Sınıflaması” ile yapılır.  Tip 1 ve Tip 5 kırıklarda sırasıyla gerilme ve sıkıştırma güçleri ile oluşup karşılaştırmalı görüntülemelerde bile normal görünebilir. Hasta kırık gibi tedavi edilip takip görüntülemelerinde kemik zarı tepkisi gözlenir. Büyüme plağı kırıkları yeterli tedavi edilmezse tam veya kısmi büyüme bozukluğu, kısalık veya eğrilik oluşabileceği için çok dikkatli değerlendirilmelidir. Sık görülen kırıklardan ön kol ve el bilek kırıkları çocuklarda kemik elastikiyeti sebebiyle büyüklere göre farklılık gösterir.

Dadı (Bakıcı) Dirseği

Bu kırık kolun elden ani ve sertçe çekilmesi sonrası oluşur. 6 ay- 6 yaş arası çocuklarda sık görülen bu kırık radyolojik olarak genellikle bulgu vermez. Çocuk kolunu dirsekten düz ve elinin sırt kısmı öne gelecek şekilde vücuduna yaslar veya diğer kolu ile tutar. Yerine koyma esnasında duyulan ses ve ağrının geçip çocuğun kolunu oynatmaya başlaması teşhisi doğrular. Yerine koyma ön kol düz ve başparmak aşağı bakacak şekilde çekme ile yapılır. Ardından ani bir hareketle avuç içi yüzüne bakacak şekilde yukarı doğru dirseğini tam büker. Çıkık tekrarlarsa çocuğun dirseği yarım bükülüp avuç içi vücuduna dönük olacak şekilde uzun atel yapılıp boynuna asılır.

Yeni Yürüyen Çocuk (Toddler) Kırığı

Bu kırık çeşidi 1-3 yaş arası ayağına basamama şikayeti ile gelen çocukta akılda bulundurulmalıdır. Dokunma ve dönme hareketleri ağrılı olup görüntüleme tetkikleri genellikle normaldir. Hasta hareketsiz hale getirilip bir hafta sonraki görüntülemede kemik zarı tepkisi görülür.

Çıkıntı (Torus-Buckle) Kırığı

Özellikle ön kol kemiklerinden olan ‘Radius’un alt uç kırığı olan bu kırık çeşidi basit bir atelle takip edilir. Diğer kemiğin üst katmanında saptanmamışsa yakın takip edilebilir ya da uzun kol atel yapılabilir.

Plastik Deformasyon

Her iki kemiğin üst katmanının kırılmadan eğilmesi şeklinde olan bu kırık yakından takip edilmelidir. Bu kırık ayrıca kalıcı şekil bozukluğuna sebep olabilir.

Yeşil Ağaç Kırığı

Bir kemiğin üst katmanında plastik deformasyon, diğerinde kısmi kırık şeklinde görülür. Tedavide biçimi bozulmuş üst katman da kırık hale getirilir ve uygun pozisyonda uzun kol alçısına alınır.

Suprakondiler Humerus Kırığı

Açık el üstüne düşme sonucu dirsekte oluşan bu kırık çeşidinde tipine göre uzun kol ateli, yönlendirmeyle açılanmanın giderilmesi ve cerrahi gibi tedavi yöntemleri uygulanır.

Pediatrik Ortopedik Enfeksiyon Acilleri

Osteomyelit ve septik artritin erken antibiyotik kullanımıyla günümüzde daha nadir görülse de teşhiste atlanmaması gereken bir hastalıktır. Küçük çocuklar genelde bitkin durumda gelirken daha büyükler ise sadece ağrı ve huzursuzlukla başvurabilir. Akut lösemi olgularının da septik artrit tablosunda başvurabileceği unutulmamalıdır. Ateş ölçümü ve kan sayımı, periferik yayma, CRP, ASO, sedimantasyon gibi tetkikler yapılmalıdır.

Septik artrit ve toksik sinovit benzer klinik tablolarda gelebilen, tedavileri çok farklı hastalıklardır. Toksik sinovitin sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte travma ya da viral enfeksiyonlar suçlanmaktadır. Septik artrit ve osteomyelitte sırasıyla eklem ve kemik bir alet yardımıyla emilerek iltihap uzaklaştırılır. Toksik sinovit ise genellikle 1-2 hafta içinde kendiliğinden düzelmektedir. Ayırıcı tanıda “Kocler kriterleri” yararlıdır. Görüntüleme tetkikinde osteomyelitte kemikte parlamalar ve kemik zarı tepkileri, septik artritte ise eklem gölgesinde genişleme tipiktir. Şüpheli vakalarda MR ile görüntüleme yapılması gereklidir. Bazı vakalarda bilgisayarlı tomografi ve sintigrafi de kullanılır. Çocukta septik artrit veya osteomyelitin şüphesi bile varsa hastaneye yatırılmalıdır. Toksik sinovit düşünülen hastalar ise antienflamatuar tedavi, istirahat ve ateş takibi önerilerek eve gönderilir ve günlük takip edilir.

Diğer Pediatrik Ortopedik Aciller

13-15 yaşlarında şişman bir erkek çocuk bacak ağrısı ve topallama ile başvuruyor, ağrılı ayağını dışa çevrili tutuyor ve muayenede içe çevrildiğinde aşırı ağrılı ve kısıtlı ise ilk aklımıza gelmesi gereken “Kayan Üst Bacak Büyüme Kıkırdağı” (SCFE) olmalıdır.

Çekilen nötral kurbağa kalça arka-ön görüntülemesinde kalça kemiğinde bulunan acetabulum kısmının içinde uyluk kemiğinin başının dışa kayması (Klein hattı’nın bozulmuş olması) tipiktir. Çocuğun topallama ve ağrı şikâyeti ile başvurduğunda çekilen kalça arka-ön görüntülemesinde uyluk kemiğinin başında düzensizlikler olması halinde “Legg-Calve-Perthes” hastalığınının düşünülmesi gerekir.

Ön diz ağrılarında Osgood- Schlatter osteokondrozu, diz septik artriti, toksik sinovit ayırıcı tanısında ise juvenil romatoid artrit (İltihaplı eklem romatizması), sistemik lupus eritematozus, tüberküloz ve brucella akıldan çıkarılmamalıdır.

Sonuç olarak; acile başvuran ortopedi hastasının ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi, ayırıcı tanısının yapılması ve gerekli tedavi yaklaşımının en uygun zamanda yapılması büyük önem taşımaktadır.

Kaynak: Sani Konukoğlu Hastanesi/Nabız Dergisi/Sayı-67

Web: http://www.sankotip.com/

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir